Сегодня, на наш взгляд, одной из причин врачебных ошибок в российском здравоохранении является несоответствие оказываемой медицинской помощи разработанным стандартам диагностики и лечения. Наличие таких стандартов и соответствие им давно стало нормой в развитых странах. В понятие стандарта входит обязательное применение определенного объема исследований при диагностике каждого заболевания и назначение наиболее эффективных при данной патологии лекарственных препаратов и лечебных манипуляций.
В последние годы эта тема весьма актуальна, в том числе и благодаря развитию страховой медицины. Соблюдение стандартов – основной критерий оценки качества медицинской помощи, определяющий выплату при наступлении страхового случая, как в схеме ОМС, так и ДМС. Это касается и общепрофильных, и специализированных медицинских учреждений.
С точки зрения разработчиков медицинских информационных систем (МИС), использование таких стандартов представляет собой очевидное, относительно легко формализуемое и простое решение. В самом деле, от стандартизации до автоматизации всего один шаг. На основе стандарта проще создавать как соответствующий документооборот ЛПУ, так и планировать лечебно-диагностические мероприятия для пациента. МИС позволяет поддерживать и такие функции, как контроль планов лечения, экспертизу качества оказания медицинской помощи и т. д.
Высокая формализация медицинских стандартов способствует быстрому их освоению разработчиками МИС. В последние годы реализация в составе медицинских информационных систем стандартов диагностики и лечения является повсеместной. Системы, не имеющие подобной функциональности, быстро теряют актуальность.
Но и врачам, и разработчикам МИС хорошо известно, что существует подводная часть айсберга. Как правило, пациент имеет не одно, а несколько заболеваний. Необходимость учета при обследовании и лечении не только основного, но и сопутствующих заболеваний очень усложняет задачу. Главный принцип — “лечим не болезнь, а больного”. Например, иногда из-за тяжести состояния пациента нельзя провести весь необходимый объем диагностических мероприятий, наличие сопутствующих заболеваний не позволяет назначить стандартные лекарственные препараты, рекомендации узких специалистов часто бывают взаимоисключающими. В медицинской практике известно много случаев, когда лечение, назначенное без учета сопутствующей патологии и общего состояния больного, заканчивалось трагически. Минимизация врачебных ошибок в этих случаях требует уже другого подхода.
Можно выделить две группы врачебных ошибок. Первая связана с недостатком квалификации медицинского персонала при диагностике и лечении типичных случаев. Вторая — с отсутствием целостного взгляда на состояние пациента. В этом случае главная роль отводится врачу-координатору, как правило, врачу общей практики (general practitioner в англоязычных странах). Задача уменьшения числа таких ошибок решается главным образом на организационно-методическом уровне и предъявляет к МИС ряд дополнительных требований.
Система должна не только поддерживать стандарты лечения конкретных нозологий, но и выступать в качестве средства консолидации и обмена информацией между врачами-специалистами и врачом-координатором. Этот процесс является сложно формализуемым и достаточно гибким, но в то же время требует адекватного документирования на всех этапах диагностики и лечения.
На практике ведение одного и того же заболевания у разных пациентов не всегда соответствует общепринятому стандарту. Реальность и принцип стандартизации в известной степени противоречат друг другу. Это противоречие отражается на практике, когда суждение врача, основанное на знании пациента и профессиональном опыте, является единственно правильным, но не в полной мере соответствующим конкретному стандарту лечения.
Очевидно также, что подобные ситуации не могут быть полностью решены средствами автоматизации. При наличии нескольких взаимоисключающих вариантов окончательное решение должен принимать человек. МИС дает лишь возможность выбора между вариантами решения, каждый из которых должен быть адекватно отображен в системе и доступен для ответственных лиц.
Механизм контроля над ошибками может быть реализован в МИС следующим образом. Выполнение стандарта — последовательный процесс. При этом регистрируется случай заболевания в соответствии с основным диагнозом, создаются направления на дополнительные консультации, исследования и анализы. Все результаты аккумулируются в электронной медицинской карте (ЭМК) пациента и автоматически привязываются к текущему случаю заболевания.
Лечащий врач должен видеть всю оперативную информацию по пациенту (заключения узких специалистов о сопутствующих заболеваниях, их рекомендации по лечению, данные лабораторных и инструментальных исследований) и иметь возможность корректировать план в онлайновом режиме. Учитывая большой объем информации важно, чтобы система предоставляла набор инструментов для быстрого просмотра данных по текущему случаю. К числу простых инструментов подобного рода можно, в частности, отнести интерфейс просмотра записей в краткой форме. Вид этой формы должен быть настроен в системе таким образом, чтобы обращать внимание врача на отклонения от нормы. Например, в данных лабораторных анализов отклонения могут выделяться визуально — цветом, размером шрифта и т. д. Возможны и более продвинутые методы оперативного анализа записей врачей в рамках медицинского случая.
Так, интерактивная схема генерации промежуточного эпикриза позволяет буквально за пару минут подготовить выписку о состоянии пациента для консилиума. Автоматизация этого процесса (с обязательным интерактивным участием врача) важна не только как способ уменьшения рутинной работы врача, но и как алгоритмизация процесса анализа данных ЭМК. Таким образом, использование стандартов оказания медицинской помощи в МИС в достаточной высокой степени снижает риск совершения типовых ошибок.
Обобщая, можно сказать, что требования к современной МИС в аспекте минимизации врачебных ошибок должны быть основаны на учете существования двух классов ошибок. Это, во-первых, ошибки при лечении типовых случаев. Они минимизируются за счет реализации в МИС стандартов оказания врачебной помощи, т. е. за счет использования “шаблонов”. И второй класс — это ошибки, порождаемые отсутствием координации между узкоспециальными видами диагностики и лечения. Минимизация этих ошибок, напротив, требует от системы повышенной гибкости и реализации функций информационного обмена, координации между специалистами разного профиля или подразделениями, в том числе географически удаленными. Возможность совмещения обоих подходов в значительной степени определяет пригодность МИС при решении проблемы врачебных ошибок.
